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sjh8176
发表于 2011-7-6 23:51
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编辑本段疥疮治疗
1.杀疥剂〔scabicide〕
〔1〕 苯甲酸苄酯
〔Benzyl benzoate〕 Benzyl benzoate，为一般医疗人员所俗称的BB solution〔10% or 25%〕，其成分为秘鲁香膏〔balsam of Peru〕，能够杀死寄生性节肢动物，在开发中国家普遍用来治疗疥疮，对头虱与阴虱等感染亦具疗效，但先进国家，如:美国，较少使用此药物。Benzyl benzoate具刺激性，应避免接触脸部、眼睛、黏膜、尿道口或开放性伤口，以免造成接触性皮肤炎〔国外文献显示秘鲁香膏为接触性皮肤炎好发原因的前三名〕。尽量不要使用於儿童或婴儿，若不得已必须使用时，应将药品稀释〔1:1或1:2〕，以减少药剂的刺激性。若不慎误服大量药品，可能会产生中枢神经刺激及痉挛的副作用，甚至死亡。 使用此种药物有多种方法，最常见的治疗方式为全身沐浴乾净後，颈部以下全身涂抹薄层药水，24小时後，清洗全身，连续涂抹2-3天，必要时 7-10天後可重复治疗〔10〕。
〔2〕 Permethrin
〔百灭宁〕 Permethrin是一种合成的除虫菊杀虫剂〔synthetic pyrethroid〕〔pyrethrin的衍生物〕，1985年上市〔在美国为ElimiteTM，在英国为LyclearTM〕，在先进国家为治疗疥疮的第一线用药，美国疾病管制局〔CDC〕建议5%的permethrin为治疗疥虫感染的首选药物。此药剂无臭味，不会沾染衣物，对光和热都很稳定，单次治疗即非常有效，可以杀死疥虫成虫和虫卵。Permethrin不会经皮吸收，在人体的代谢与排泄也很快，对哺乳类动物的毒性很低，对眼睛、皮肤或黏膜的刺激性较轻微，但有时会引起咳嗽的副作用。 Taplin等人研究发现，单次8小时涂抹permethrin治疗典型疥疮，有90%的治愈率，相较於lindane的60%为佳。另外有报告显示单次的外用permethrin治疗，高达97.8%的患者有效〔13〕。
〔3〕 Sulfur ointment
〔硫磺油膏〕 2-10%的沉淀硫加在凡士林〔petrolatum〕中，以6%的浓度为最佳，毒性低、安全性很好，可用於幼童与孕妇。但需多次治疗，且有异味与沾染衣物的副作用。
〔4〕 Lindane
〔六氯苯〕（林旦乳膏） Lindane的成分是Gamma-benzene hexachloride 〔γ-BHC〕，药剂费用不贵，比benzyl benzoate 容易使用，但比permethrin的毒性大，主要为神经毒性〔neurotoxicity〕，会造成皮肤麻木、焦虑、躁动不安、颤抖或癫痫等副作用，意外食入时会造成神经系统受损、甚至死亡。Lindane因有致癌物的疑虑，此药目前在美国和52个国家是禁用的。
〔5〕 Crotamiton
Crotamiton是一种杀虫剂，具有杀菌与止痒的作用，可用来治疗疥疮，并防止二次感染的发生，但药效较差，可以用作治疗孩童时的辅助药剂。
〔6〕 Mesulphen
Mesulphen〔2-7-Dimethylthianthrene〕，为纯有机体的硫磺化合物，对於皮肤较不刺激，对於内脏亦无副作用，杀菌力猛烈且易渗透到皮肤。除了杀疥虫的疗效外，还有显著的止痒与消炎的效果。
〔7〕 Malathion
〔马拉松〕 0.5% malathion水溶液在文献显示可以达到80%的治愈率〔14〕。
〔8〕 Ivermectin
〔艾弗麦克素〕 口服的ivermectin〔在美国为StromectolTM，在加拿大为Mectizan TM〕，对大部分常见的肠道寄生虫〔绦虫除外〕、蹒虫和部分虱子的感染是有疗效的。Ivermectin选择性地与虫体神经元突触间的GABA-gated氯离子通道结合，使细胞中的氯离子浓度上升，神经冲动停止，造成虫体麻痹後死亡。Ivermectin经由肝脏代谢，生物可利用率高，治疗剂量为150-200μg/kg〔60kg需9-12mg〕，空腹使用，在4小时後药物的血清浓度可达尖峰值；因人体的GABA-gated氯离子通道只存在於中枢神经中，但ivermectin无法通过血脑障壁，因此不会影响到人类等哺乳类动物，而只会选择性地瘫痪无脊椎动物。 单一剂量的ivermectin治愈率可达70%，如果两周後再接受另一剂量的ivermectin治疗，则可达到95%的治愈率〔13〕。 Ivermectin每年大量使用於非洲和拉丁美洲1600万感染蟠尾线虫病〔onchocerciasis〕的患者，临床经验已证实在人体的安全性佳〔15〕。其副作用有头痛、痒感、关节与肌肉疼痛、发烧、皮疹、淋巴肿大、嗜伊红球增高等。 杀疥药物之抗药性 Lindane, crotamiton, benzyl benzoate都有抗药性案例的报告，permethrin的抗药性也有日益增多的情形；ivermectin在人类的抗药性，只有过两个案例的报告〔16〕。 2. 其他药物
〔1〕 抗组织胺
口服 虱疥一扫光
抗组织胺，特别是有镇静嗜睡效果的，如: chlorpheniramine maleate, diphenhydramine, cyproheptadine, hydroxyzine等，可减轻患者痒感，减少过度搔抓，以避免“痒-抓-痒”〔Itch-scratch-itch〕的恶性循环进一步恶化，避免皮肤障壁〔skin barrier〕破坏而加重发炎或引起感染。
〔2〕 三环抗忧郁剂
〔tricyclic antidepressant〕 三环抗忧郁剂，如doxepin hydrochloride，频繁使用於皮肤科中有搔痒主诉的患者，它可以同时拮抗H1和H2接受器，与H1的亲和力是diphenhydramine的775倍，而其嗜睡的副作用，对於剧痒的患者也极有助益。
〔3〕 镇定安眠药物
如: benzodiazepine，可以减少患者因痒造成的焦虑感，减少搔抓。
〔4〕 角质溶解剂
角质溶解剂〔keratolytic〕，如:水杨酸〔salicylic acid〕，可去除老旧角质，让杀疥药剂更容易渗透，达到杀死病灶中的虫体或虫卵，特别在结痂型的疥疮患者身上，更应加强角质溶解剂的使用。
〔5〕 外用**
当疥虫或虫卵被药物杀死後，人体先前因免疫反应所形成的皮肤次发性病灶仍然存在，因此痒感可能还会持续，有时候需要在医师的指示下适度地使用较弱效的外用**药膏，如:hydrocortisone, betamethasone valerate。
〔6〕 外用calcineurin inhibitor
疥疮结节〔scabietic nodule〕，是以T细胞为主的假淋巴瘤样病变〔pseudolymphoma〕，某些结节对于杀疥剂与外用**的治疗反应不佳，患者有持续性的剧痒，有文献显示外用calcineurin inhibitor〔如: pimecrolimus〕可治疗此种结节。
〔7〕 抗生素
疥疮患者的皮肤因反覆的搔抓，会破坏皮肤障壁，引发次发性细菌感染，严重者会造成败血病。适当使用外用或口服抗生素，可控制链球菌或金黄色葡萄球菌的感染，减少细菌感染可能的後遗症，如:肾炎与风湿热。 3. 不同患者族群的治疗考量
〔1〕 怀孕与婴儿的治疗
5% permethrin不会经皮吸收，不残留体内，毒性低与低刺激性的特性，成为治疗孕妇与婴儿疥疮的首选药物。在开发中国家，较常使用的是硫磺油膏，质感虽油腻，但刺激性与毒性皆较小。Crotamiton在幼儿与婴儿的使用也是安全的，但是疗效较差。Benzyl benzoate在开发中国家的使用普遍，但对皮肤的高刺激性常造成患者皮肤发红灼热，因此当使用於皮肤较敏感或皮肤障壁缺损的患者时，应将药剂稀释至约10%的浓度〔25%的benzyl benzoate与水1:1稀释〕，以减少其副作用。
〔2〕 结痂型疥疮的治疗
以单一剂量ivermectin治疗结痂型疥疮的效果有限，需合并外用杀疥剂使用。
〔3〕 封闭性社群的疥疮爆发
单一剂量的ivermectin用于流行性疥疮爆发的治疗是方便而有效的，30%的患者在1周後治愈，88%的患者在4周後、95.5%的患者在8周後可治愈〔19〕。 4. 治疗须知 〔1〕 治疗前应给予患者与其家属详细的口头和书面卫教，以增加治疗的完成度。 〔2〕 患者的家人与亲密接触者即使没有症状也要接受治疗，以减少潜伏期疥虫的进一步传播。 〔3〕 患者在治疗後，搔痒症状会持续数周，可能为皮肤的免疫反应所造成，不一定为治疗失败。 〔4〕 对於结痂型疥疮患者，务必加强物理性的去除角质，如:沐浴时以毛巾或海棉搓洗患部。 环境应如何消毒与控制？ 〔1〕 患者的衣物与被褥，需以50-60℃热水煮5-10分钟後再清洗 时机与频率目前尚无充分资料可供参考，但建议在治疗第一天的隔天，即可进行清洗〔20〕。清洗後可用熨斗或烘衣机增强效果；也可以加强日晒，虽然不易达到杀死虫体有效的50℃温度，但是如果时间拉长，仍有部分效果。无法水洗的衣物，可以乾洗处理；部份较大物品，可以密封包裹在不透气的塑胶袋中两星期，也可杀死疥虫。 〔2〕 床板或床边细缝宜用稀释的漂白水擦拭或杀虫剂喷洒 i. 氯系漂白水 弱硷性的次氯酸钠 〔NaOCl, sodium hypochlorite〕，经过稀释之後就是漂白水。它可产生含氯自由基〔chlorine radical〕，经由氧化作用破坏细菌的细胞壁，进而杀死细菌，使用後的漂白水会还原成对人体无害的食盐水。 市售含氯漂白水的有效氯浓度在5%-15%左右，贮藏越久，有效氯浓度会降低；漂白水还含有不纯物，如肝毒性较强的四氯化碳和三卤甲烷，此为致癌物，在使用时需小心。 ii. 氧系漂白水 过氧化氢〔双氧水〕〔H2O2, hydrogen peroxide〕，分解後产生含氧自由基〔oxygen radical〕，可以保护衣物色彩、同时增艳。 氯系漂白水与氧系漂白水的漂白力相当，但氧系漂白水价钱较贵，杀菌浓度无法稀释太低〔需1:20〕；另外，就环境保护立场而言，氧系漂白水的最终产物为水，不会产生毒性有机氯物质，非常合乎环保需求。 漂白水是一种强氧化剂，在稀释或使用漂白水时，需配戴橡皮手套。原则上要单独使用，除加水稀释外，绝对不可以渗杂肥皂、药剂、香料等东西，否则可能会产生强烈氧化作用，散发出毒性物质。稀释後的漂白水，需用布完全浸湿，如果没有完全浸湿即擦拭，无法达到消毒效果。在疥虫感染时的环境清洁，建议用氯系漂白水，以自来水稀释成1:49ˉ1:100左右〔约10cc的漂白水加入1000cc的自来水中〕，擦拭家具、地面及厕所，待30分钟後，用水冲洗并抹乾；染有呕吐物、排泄物、分泌物或血液的表面，以用後即弃的毛巾或纸巾浸泡稀释的家用漂白水抹拭〔此稀释浓度需较高，应达5%〕，待30分钟後再用水清洗乾净。 漂白水对黏膜、皮肤及呼吸道具刺激性，遇热和光会分解，亦容易与其它物质产生化学反应〔与酸类会产生氯气，与阿摩尼亚反应会产生氯氨〕，不小心溅及眼睛时，应立刻用大量清水冲洗15到20分钟。 未稀释的漂白水不要倒入马桶，以免影响化粪池中细菌的功能。应收存妥当下次再用，如须倒入水沟，应至少稀释100倍。长期盛装未稀释的漂白水，应使用塑胶瓶盛装，勿使用不透气之玻璃瓶，以避免累积气压而爆炸。 iii 合成除虫菊精 如1% decamethrin、0.125% cypermethrin〔商品名如:百灭宁,赛灭宁,第灭宁等〕，都可杀死疥虫。除虫菊精遇阳光及空气极易分解，毒性低，副作用主要是刺激与过敏反应，反而是制剂中所含的石油、丙酮、或煤油等有机溶剂，会对人体产生较高的毒性。一般与皮肤接触用品，尽可能不使用此药剂，以免药剂残留对人体造成伤害。在公共场所的地毯、沙发与椅垫等处，可使用环保署合法登记的环卫用药，依照指示喷洒。 疥疮的诊断并不容易，临床上对于有夜间会加重、难以缓解的剧痒患者，且患者来自拥挤不够卫生的环境、或有免疫不全的问题等，皆应提高警觉，高度怀疑疥疮的可能性。目前国内杀疥剂的选择有限，先进国家较常使用的permethrin和ivermectin在国内都不易取得，大部分医疗院所都只有可使用，benzyl benzoate和lindane因此在治疗上需谨慎且小心其可能的副作用，并加强对患者与其家属或照顾者的卫教，以强化医嘱的遵循性。环境控制需特别强调与说明，运用正确适当的消毒方法，确实消弭疥虫，杜绝疥虫的传播。 疥虫治疗方法和注意事项: 疥虫生存和繁殖都在皮下，并且能自由活动,治疗时一定要用外用药并全身涂抹才能好，不然容易反复.疥虫治疗时注意反复感染，周围人群或朋友最好同时治疗。 |
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