罗尔事件揭大病医保困境：药品报销目录远不能适应需求

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　　大病医保难以承受之重

　　本报记者 王宇 北京报道

　　编者按

　　一则疑似利用互联网平台“诈捐”的事件，把大病众筹的问题暴露在人们眼前。

　　越来越多的大病众筹出现在朋友圈，筹款金额从几万到几百万不等。这很容易让人疑惑，这些大病患者及其家属为何选择这种方式募捐治病？是因为医保报销不了？还是报销额度有限？还是仅仅是报销滞后的问题？他们究竟需要多少钱？现有的医保能报销多少？如果医保真能报销到80%，这些轻松筹的提起是否还有必要？如果不能，人们为何不率先使用商保而是直接向社会大众伸手？更重要的是，这种游离于官方监管体系之外的求助方式，在对单一个体当下的困境起到帮助之外，是否会引起更高层次上的医保困境？它是否还有诸多隐患未被发现？

　　笔者已经记不清有多少次看到微信朋友圈的大病众筹求助信息。出于对朋友的信任，也多次在跟帖中捐款。但这次引起舆论哗然的“罗尔事件”，再次提醒人们该严肃思考大病医保的问题了。

　　导读

　　“问题在于每一个家庭的灾难性卫生支出标准都不一样，因为家庭的消费和收入状况有差异。”朱铭来表示，如果做到精细化管理，就应该根据每个家庭的灾难性支出标准进行补偿。但中国社会保险当下的管理模式只能采取一刀切的办法。

　　“罗一笑事件”将网络大病互助推到了风口浪尖，但困惑早已存在。

　　事件发生之前，不少人疑问：“为什么最近频繁在朋友圈里看见大病求助？”

　　网络互助平台大大降低求助成本当然是原因之一。以“轻松筹”为例，只要上传疾病信息和身份信息，不需要经过任何的疾病负担审核，也不需要像过去那样在街边摆起募捐箱，患者和家属即可通过紧密的朋友网向社会寻求救助。

　　从1元到几百元，帮助金额未必很大，但次数多了，就有人盘算：平时缴纳了医保，现在又网络互助，为什么我要为分散疾病风险负担付“两次”钱？关键时刻，基本医保和大病保险去哪儿了？

　　虽然在“罗一笑事件”中，医保并未缺席，深圳市儿童医院公布的数据显示，三次住院总费用中自付比例为17.72%，共计36193.33元，超过80%的诊疗负担由医保承担。但这也是事件快速反转、人们质疑罗尔“诈捐”的原因。

　　但也有白血病患儿家属提醒记者，就“罗一笑事件”本身，在医院发生的诊疗费用并不一定就是全部的诊疗费用；撇开“罗一笑事件”，现有的基本医保和大病保险制度对于减轻重疾病患者家庭压力的作用，是有待斟酌的。

　　白血病的高负担

　　庄龙章是福建泉州人，2012年12月，他的儿子庄煜铭确诊为简称“急淋标危”的急性淋巴细胞白血病L1型，这种疾病5年无病生存率达70%-80%以上。这意味着如果5年内不复发，基本可以视为已经治愈。

　　较高无病生存率给了庄龙章信心，他开始带儿子在福建医科大学附属协和医院求医。

　　庄龙章告诉记者，在4年的求医过程中，儿子在医院的治疗费用不低于25万。

　　庄煜铭的治疗费用主要由诊疗服务、抗菌药、其他用药、化疗药物、检查、血液等部分组成。庄龙章表示，其中抗菌药、化疗药和输血费用是“大头”。

　　记者了解到，白血病患儿在第一疗程发生感染的概率极高，因此一般都会使用抗菌药。

　　由于会产生一定的耐药性，用于庄煜铭的抗菌药随着病程改变。从一开始的头孢变成后来的舒普深、万古霉素、伏立康搓，药品价格也逐渐攀升。

　　庄煜铭使用的头孢市价在10-30元/盒之间，舒普深则在100元/盒左右，万古霉素约为200元/盒。后来换到每天至少1粒的伏立康唑，8粒一盒的国产药，售价在350元到500元之间，平均下来1粒大约50元，进口的伏立康唑售价为1粒300元。

　　庄煜铭另外还使用化疗药培门冬酶，大约4000元/支，整个治疗过程使用了3支。而血浆和血小板在不同的疗程使用量不同。庄龙章表示，平均下来每个疗程需要输3-5次，次均费用大概在1400元到1500元之间。

　　庄龙章告诉记者，过去的4年中，在医院产生的治疗总费用不低于25万元。“这还不包括院外的药品费用。”庄龙章表示，当用于治疗的抗感染类药物在医院断供时，他就必须到药店买药。

　　此外，庄煜铭还注射了一种叫丙种球蛋白的药物，这种药物被用于增强病患的抵抗力，防止感染。庄龙章表示，医院没有这种药，必须去药店购买。庄煜铭一共用了约100支，每支580元。

　　超过25万元的院内治疗费用和院外费用，庄龙章一共得到了8万多元的报销。

　　报销目录的“门”里“门”外

　　“报销的前提是‘政策范围内’”，另一位白血病患儿的父亲张志骞提醒记者。

　　这源自《中华人民共和国社会保险法》（下称《社保法》）的规定。《社保法》第28条规定“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”

　　记者了解到，由人社部门主管的城镇居民医保，纳入基本医疗保险给付范围内的药品都是《城镇居民医疗保险药品报销目录》内药品，又分为甲类和乙类。前者直接进入报销范围，后者需要个人先支付一定比例才能进入报销范围。

　　由卫生部门主管的新农合的制度类似，只是药品目录由各地区确定。

　　庄煜铭是新农合参保人员。庄龙章告诉记者，在医院产生的治疗费用中，血液费用、化疗药培门冬酶都不在目录内，因此无法报销。而在药店产生的费用，也不在政策范围内。

　　为什么会有一个报销目录？目录内的药品由谁确定？确定的原则是什么？

　　在1998年前后，许多医院出于盈利目的，大量使用高价药、进口药，医疗费用急剧上涨。在“以收抵支、略有结余、收支平衡”的医保基金管理原则下，为了防止医保基金大盘出现严重赤字，社保、物价等部门联合“画圈”，就有了报销目录制度。

　　业内人士告诉记者，目录是由专家组成评审委员会经评审程序确定的，制定医保目录的原则之一，就是平衡临床应用收益与经济支出。

　　南开大学风险管理与保险系教授朱铭来告诉记者，当下国家基本医疗报销药品报销目录的问题之一是不能适应当下的需求，因为现下这一版药品报销目录是在2009年制定的。

　　经过7年时间，有些药物已经由被国家药监部门禁止生产、销售和使用，还有些药品因为其他原因不符合医疗报销用药要求和条件，却仍保留在目录内。另一方面，一些重大疾病治疗用药以及近些年上市的重大创新药却迟迟未能进入目录。

　　由此看来，庄煜铭使用的化疗药物不在报销目录内的原因，可能是当地确定新农合报销目录时基于成本收益的考虑将之排除在外，也有可能是新农合目录未能及时更新。

　　前不久，人社部发布《2016年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案（征求意见稿）》，回应社会调整药品目录呼声，在7年之后再次启动药品目录调整。

　　朱铭来表示，这一轮调整最核心的任务就是将临床疗效好、需求大的先进药物纳入目录。

　　但问题在于，在多地医保基金面临穿底风险的情况下，很多药品现在的价格很难被医保部门接受，要进入目录，就必须降价。

　　在朱铭来看来，要解决价格问题，社保部门必须建立和药企的谈判机制。

　　商业保险的补充

　　但即便调整，最终能够进入药品目录的药品种类恐怕仍非常有限，相应地也只能减轻部分患者的部分疾病负担。

　　“没有哪个国家能够将疾病需要的高端药物百分之百地纳入社保，”朱铭来强调，“不能把所有的疾病风险都压在社保上。”因为社保基金既保基本又保大病，不利于医保的可持续发展。

　　“每个人都有重疾风险，为什么不早些买商业保险？”对在轻松筹上求助行为有些看法的人可能都会有此疑问。

　　上海的一位保险经纪人陆乐先生告诉记者，当下的商业大病保险服务主要根据性别、年龄、保额、保障范围定价。同等保障标准下，由于患大病风险不同，男性大病险保费比女性高出10%到20%。儿童保费约为**�

　　在保障范围上，一半的商保产品会在国家规定的26种重疾基础上，再增加40到50种疾病，有些高端产品甚至能增加100种。

　　陆乐告诉记者，业内公认性价比较高的一款针对30岁男性的产品，保费为1万元/年，连交20年。随着时间推移，如果未患大病，保费将按梯度产生利息，20年后本金加利息会在保费基础上翻一番。

　　但据陆乐观察，即使在上海，选择使用商保补充大病保险的人群仍然有限。一方面，高收入人群更倾向于到香港买保险。另一方面，中低收入人群对补充大病保险的认识仍然有限。

　　“经常有人问我，有了社保，为什么还要买商业保险？”陆乐说。

　　“补充商业保险主要是针对中高收入人群。”，国家卫计委发展研究中心副研究员顾雪非此前在接受本报记者采访时表示，对于低收入人群，很可能在负担常见病的诊疗费用上都有困难，也就很难期待其购买商业保险。

　　“但中高等收入人群买商业保险的意识也不强，对保险的认知有限。”陆乐认为，国民对保险认知度有限也是中国商业保险发展不成熟的表现。

　　至于人们所担心的商业保险在赔付时以种种限制人为地降低保障水平，陆乐表示，不排除有这种可能，但自己在工作中遇到类似情形时发现问题主要出在沟通。

　　“比如有些产品在合同条款里标明不赔付进口药，但患者就医时也不会主动分辨哪些是进口药，理赔时就会出现纠纷，认为只要是医生在医院开具的处方药品，就应该报销。”陆乐说。

　　为了提高商业补充大病保险的参保率，朱铭来向财政部提出税收减免申请，推动“税优险”，希望在提升社会效益的同时，也能维持商业保险公司的积极性。

　　“因为价格受监管部门严格监管，其中也包含对靶向药物的报销，赔付比例不低于80%，是个高质实惠的产品。”朱铭来告诉记者，推动者对这个产品抱有很高的期待。

　　但陆乐告诉记者，自己从来不做税优险的销售，因为“保险公司积极性不高，利润有限。”

　　事实确实如此。据朱铭来介绍，最开始测算时，推动者对产品规模的预估是上千亿，但实际情况是，基金盘还不到1个亿。朱铭来分析，税优条件下，利润是一方面原因，因为对于保险公司来说，依靠进入银行做各种理财产品获利相对容易，且利润较高。

　　据了解，保监会相关主管部门开会分析此事时认为，宣传力度不够是一方面原因，而保险公司“缩手缩脚”是更大的原因。

　　“1个人患大病，100个人来赔，压力更大；如果基金盘有1000个人，风险就分散了。”但现在的情况让朱铭来担心产品会陷入恶性循环怪圈，“赔付率越高越不敢做，越不敢做赔付率越高，最后产品就不了了之了。”

　　必须承认，即便是所谓的“中产”家庭，在重大疾病或者慢性病的长期消耗下，经济能力也会显得脆弱不堪。

　　但随着对商业保险认知水平的提升以及国内商业保险市场的逐步完善，中高收入人群的大病负担问题至少是可期待的。

　　低收入者怎么办

　　抗风险能力最差，最容易“因病致贫、因病返贫”的低收入人群怎么办？

　　2012年8月30日，国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（下称《大病保险意见》）发布，引入商业保险机构经办的城乡居民大病保险正式启动。

　　《大病保险意见》明确规定，为减轻城乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%。

　　此外，为了确保不增加城乡居民负担，政策要求资金只能从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度。

　　政策出台后，31省（市）陆续出台文件落实政策。21世纪经济报道记者梳理各地方案发现，天津、安徽、甘肃等13省（市）确定了筹资额。北京、广东等12省（市）则确定了筹资比例，另有陕西、山东等省（市）未对具体筹资标准做具体规定。

　　从基本医疗保险基金中筹资的前提，是否就决定了大病保险不可能超越基本医保的报销内容为大病患者提供保障？放在庄煜铭的案例中来看，是否就意味着培门冬酶这样不在基本报销范围内的化疗药物也仍然不能指望大病保险的二次补偿？

　　从各地大病保险方案来看，也不尽然。以撇开病种直接按照院内治疗费用自付数额界定“大病”的北京为例：北京规定参保人员在享受当年城镇居民基本医疗保险待遇后，扣减民政医疗救助金额后的个人自付医疗费用若超过上年市民人均可支配收入的部分，纳入大病保险支付范围。

　　这种方案就可以理解为项目还是那些项目，但对疾病自付金额过高的病人来说，保障程度得到提升。但从以病种界定大病的上海方案来看，思路又有不同。

　　上海方案规定大病保险包括重症尿毒症透析、肾移植抗排异、恶性肿瘤、部分精神疾病治疗被纳入“大病保险”。方案还特别指出恶性肿瘤的治疗包括化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗。

　　从庄煜铭所在的泉州方案来看，儿童白血病被明确规定为提高报销比例的特定病种。

　　但庄龙章表示，自己并未办理过大病保险的报销手续。原因是二次报销以年度为单位，但庄煜名每年累计的自付费用都未到“封顶线”。

　　但从二次报销的一般规定来看，二次报销的启动取决于自付费用相较上年居民的人均收入。“封顶线”指的是什么？庄龙章认为报销制度的设计颇为复杂，自己也说不清楚。

　　朱铭来表示，如果庄龙章所说的因为年度结算而导致自付费用较高却仍不能进入二次报销的问题属实，就要求各地在制度设计时更加精细。

　　从另一方面来看，庄龙章的费用即使未到制度规定的二次报销标准，但对其家庭来说负担仍然很重，就涉及到灾难性支出标准的确定问题。

　　据朱铭来介绍，普惠的制度设计导致在二次报销时很难区分家庭和个人的收入的状况，以及为家庭经济造成的实际影响，只能按照国际上通行的灾难性卫生支出标准做补偿。

　　“问题在于每一个家庭的灾难性卫生支出标准都不一样，因为家庭的消费和收入状况有差异。”朱铭来表示，如果做到精细化管理，就应该根据每个家庭的灾难性支出标准进行补偿。但中国社会保险当下的管理模式只能采取一刀切的办法。

　　保大病还是保小病

　　和庄龙章的几次沟通中，他反复向记者强调，家中有一个白血病患儿，除了高额的医疗费用，脱产照顾导致的误工、求医期间较高的生活费用支出都有可能拖垮一个家庭。在这种情况下，很难用“基本医保资金有限”解释他遇到的实际治疗费用报销比例较低的问题。

　　更让庄龙章们困惑的是各地时有发生的“骗保”行为，于是这个问题就变成了“既然没有能力为大病提供更高保障，为什么还能有人拿医保卡到药店买洗发水”？这样的联想未必经得起推敲，但也提醒人们，基金吃紧的背面是不容忽视的滥用。

　　朱铭来认为，拖垮基金的真正力量恰恰是“小病”而非“大病”，因为中国医保覆盖率快速提升之后，医疗需求被进一步释放。正是在人们因为小病频繁求医的过程中，由于医药腐败等多种因素造成的滥用频繁发生。

　　这就提出另一个问题，对于非贫困人群来说，如果医疗服务和药品价格合理，一般家庭负担得起小病，却负担不起大病。但现实为何是在付得起的部分做足保障，却在付不起的部分保障不足？

　　“确实应当先保小病，再保大病。”顾雪非曾撰文指出，探讨“保大”、“保小”问题时不能忽略不同群体的收入差距。“保小病”主要是为了防止支付能力较弱的人因为经济考虑，有病不解决，小病变大病，为自身和社会带来更大的负担。

　　朱铭来告诉记者，这也是为什么我们的医保中会区分统筹基金和个人账户。当时的制度设计是希望小病使用个人账户资金，小病将资金用尽后，个人继续自付，而大病则可使用统筹基金，降低个人负担。

　　这种制度设计一方面是希望通过小病封顶实现控费目标，另一方面也是基于年轻人疾病支出少的前提，希望个人能用个人账户为未来的疾病负担储蓄。

　　“但现在看来，积累机制和控费机制效果都不好。”朱铭来分析，通胀导致的货币贬值让大家感到“钱不花完人难受”，于是想方设法使用个人账户资金。但即便如此，从上海等地的数据来看，个人账户资金沉淀、使用率不高的问题仍比较突出。

　　朱铭来坦言，“保大”还是“保小”也是政府和医保专家们的困惑。不过，针对当下暴露出的“个人账户”问题，参与制度改革的专家们也在讨论，将个人账户资金转交给商业保险公司，使其开发出可以丰富保障层次的保险产品。这样可以使整个医保获得相应的基金回报率。

　　上海市卫计委主任邬惊雷也曾公开表示，上海正探索医保个人账户购买补充商业保险。21世纪经济报道记者获悉，相关课题已经结题。（编辑 郑升）