北京两护士输错血型被刑拘 家属曾追责5年未果

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6年前，84岁的老太太贺某因感冒前往北京朝阳医院治疗，其间因窒息变成植物人。在住院期间，护士错将200CC的B型血输给了O型血的贺某，导致老人病情加重，并于三个月后死亡。

　　朝阳区医学会组织7名专家对贺某的死亡进行了鉴定，并认定该病例为一级甲等医疗事故。朝阳医院则认为贺某的死亡与输错血无关，对事故的处理也一度停止，贺某的家属随后辗转5年多追责未果。日前，在检察机关的要求下，涉案护士闫某、刘某被移送至警方，二人因涉嫌医疗事故罪被刑事拘留。

　　□事发

　　老人医院内窒息成植物人

　　2007年11月8日，84岁的贺某因感冒来到朝阳医院看病，在输液一段时间不见好转后，她被安排到综合病房住院观察治疗。贺某的女婿赵先生回忆，当时综合病房的医生告诉家属老人病情严重，需转重症监护病房(ICU)治疗。于是下午3点，贺某在综合科病房主治医生及护士的陪同下，从医院的乙楼推床转入丙楼的ICU。

　　由于当天医院患者很多，老人被转移至ICU的过程多花了些时间，进入电梯时，贺某突然出现昏迷并窒息，尽管事后ICU医生采用心脏起搏等急救措施，但因为窒息时间过长，贺某身体严重残疾变成植物人。

　　家属发现护士输错血型

　　经过一段时间的治疗，贺某身体的各项指标逐渐恢复正常。2007年11月25日，值班医生决定为老人输血巩固治疗。贺某的女儿蒋女士和女婿下午来到病房探望，突然发现正在输血的贺某出现呕吐、全身僵硬、抽搐的情况。

　　“我当时问护士怎么回事，但护士说可能老人痰太多导致。”蒋女士依然记得当时病床监测屏幕上显示老人血压为178/90，心率则达到了每分钟132下，“家属都以为这些异常是植物人的正常反应，所以并没有在意。”当输完一袋血后，赵先生叫来护士准备输另一袋血时忽然发现输血袋上写着字母B，他立即询问护士B是什么意思，护士回答这是B型血，蒋女士立刻惊呼老人是O型血。

　　“尽管被我们识破，但护士硬说老人不可能是O型血。”蒋女士回忆，随后他们将主治医生叫来检查，医生很快确认护士将B型血错输给了O型血的母亲。

　　根据当时的报告显示，贺某被输错血后体温升高至38度，身体严重浮肿并在皮肤表面出现大量黄疸性皮屑，呕吐和抽搐症状更加严重。赵先生说，他当时发现另一袋血放在病床旁边的床头柜上，血袋底下压着一张输血单，上面写着的是对床昏迷的另一名患者的名字。

　　在输错血之后，朝阳医院组织输血科和血液科主任进行会诊。赵先生透露，贺某每天要做很多的检查、化验和输液，一直挣扎在生死线上，“老人都变成植物人了，还受了这么多罪”，三个月后，老人因医治无效死亡。

　　□追责

　　医院建议家属走法律程序

　　贺某的家属告诉记者，此后他们向医院提出追责维权的要求，但是在近一年的时间里朝阳医院没有给他们任何补偿。

　　据了解，2008年2月29日，朝阳医院医疗安全委员会曾召开会议，对贺某错误输血事故进行讨论，并给出一系列处理办法，这包括了对当事人立即调离工作岗位，不再从事重症监护和急诊护理工作，并对当事人作出扣除奖金半年的经济处罚等措施。

　　对于错误输血造成的后果，朝阳医院专家委员会一致认为贺某错误输血之后没有出现急性溶血反应以及与错误输血相关脏器的损伤，所以事故不是导致患者死亡的直接和主要原因，此外，院方也曾认定应给予患者家属经济补偿。

　　此后，朝阳医院与贺某的家属进行了协调，但因责任人处理问题和补偿金额的差距没有谈妥，朝阳医院随后建议家属走法律途径解决此问题。贺某的家属只得向朝阳区卫生局投诉，并要求朝阳区医学会进行技术鉴定。

　　记者从当年朝阳区医学会出具的报告看到，2009年7月，该学会根据医疗事故组织急症科专家3人、血液科专家2人和护理专家2人进行医疗事故技术鉴定。

　　朝阳医学会认为，北京朝阳医院违反《静脉输血护理操作规程》误将200CC“B”型血输给O型血的贺某，患者输入异型血后，出现一过性心率增快、体温升高、呼吸加快、血压改变，化验检查显示其血色素血小板有所下降，转氨酶、总胆红素升高，由此给贺某病情带来一定影响。

　　-链接

　　“医疗事故行政处罚办法”停用

　　2005年，北京市卫生局发布并实施了《北京市医疗事故行政处罚暂行办法》(以下简称《办法》)。这也是第一部对国务院制定的《医疗事故处理条例》相关内容细化的地方性行政规范性文件。

　　该《办法》在颁布之初受到广泛争议，《办法》明确表述医疗机构在一级甲等医疗事故中被认定完全责任和主要责任时，将被吊销执照；被认定负次要责任和轻微责任时将被处以限期停业整顿。

　　针对2005年出台的《办法》，北京市卫生局曾在媒体上表示，《办法》实施前，此类医疗事故绝大多数发生在私营小医院或“黑”诊所，但实施后，接连几起医疗事故均发生于三甲医院。而因为一起医疗事故，剥夺更多患者的就诊治病权利，显然无法实现。

　　2010年11月8日，北京市卫生局在官方网站上发布公告，《北京市医疗事故行政处罚暂行办法》被正式废止。

　　□定性

　　该病例为一级甲等医疗事故

　　根据朝阳医院提供的病历报告，贺某为高龄女性，且患有粒细胞缺乏、肺部感染、冠心病、陈旧心梗、心功能IV级、II型糖尿病、肾功能不全、高血压3级极高危组。但对于当年这份朝阳医院提供的病历的权威性，贺某的家属则存在异议，赵先生曾提供贺某住院之前的体检报告，在日常例行体检中，贺某并没有这些症状。

　　医学会专家组认为，贺某属于高危人群，输血错误给患者病情造成一定影响，对于患者的死亡不排除没有因果影响。

　　经过讨论，朝阳区医学会最后认定，根据中华人民共和国国务院第351号令，《医疗事故处理条例》《医疗事故技术鉴定暂行办法》以及《医疗事故分级标准(试行)》，贺某病例构成一级甲等医疗事故，北京朝阳医院负次要责任。

　　□举报

　　时隔5年多涉案人员被刑拘

　　按照2005年北京市卫生局颁布的《北京市医疗事故行政处罚暂行办法》规定，所属医院如构成一级甲等医疗事故次要责任的将被处以限期停业整顿的处罚，朝阳区卫生局于2010年1月将此医疗事故行政处罚通知书移送至北京市卫生局处理，但市卫生局审查后认为该《办法》被暂停，未作为行政处罚的依据。

　　2010年11月10日，北京市卫生局依照2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》第五十五条第一款，对朝阳医院作出了“警告”的行政处罚。

　　2011年4月，经过一年的处理，两名涉案医护人员刘某和闫某被朝阳区卫生局吊销了护士执业证书。按照我国规定，卫生行政部门随后应将涉案医护人员移送公安机关，但在此后长达两年多的时间里，贺某的家属多次向朝阳区卫生局提出要将涉案护士移送公安机关的请求，都被朝阳区卫生局以各种理由拒绝。

　　贺某的家属于今年5月以实名举报的方式将朝阳区卫生局举报至检察院，检方在调取了当年的鉴定报告并听取了相关人员的汇报后于今年8月向朝阳区卫生局发函，要求将涉案医护人员闫某、刘某移送公安机关以涉嫌医疗事故罪给予刑事处理。

　　据了解，今年10月27日，朝阳公安分局正式对医护人员刘某和闫某涉嫌医疗事故一案正式立案，当天，平房派出所民警将二人在住处控制后带回，闫某和刘某因涉嫌医疗事故罪被刑事拘留。目前，二人已被取保候审。

　　涉案人员被刑拘后，贺某的家人表示，如今他们暂时不想赔偿的问题，他们要求朝阳医院能够公开致歉，并继续追究此案中失职人员的责任。